| |
|
| * نام و نام
خانوادگي : |
|
| * ایمیل : |
|
| * تلفن ( با
كد شهر ) : |
|
| * کد پستی : |
|
*
آدرس کامل پستی
استان و شهر و آدرس بصورت
کامل را بنویسید |
|
*
محصولات درخواستی :
نام محصولات و تعداد
درخواستی خود را بنویسید
|
|
| *
نحوه پرداخت وجه
: |
|
| کل مبلغ
واریزی : |
|
شماره
فیش بانکی :
|
|
| تاریخ
واریز : |
|
